발의 질환을 치료하는 족의학자(podiatrist)와 손발톱 미장원 직원들이 노인들이 거주하는 시니어 홈을 방문해 무료로 발톱 관리를 해줬다. 그리고 그들은 당뇨환자 발 수술이라는 명목으로 메디케어에 청구서를 냈다.
이처럼 의사들은 환자들에게 무료 홈헬스케어 서비스를 받도록 수많은 의료진료 서식에 사인을 아무 생각없이 해주곤 한다.
장비 제공업자들은 무료로 무릎보호대를 나눠주고서는 메디케어에는 더 장황하면서도 비싼 의료수가를 청구하곤 한다.
이는 미국에서 현재 발생하고 있는 의료 청구 사기 및 남용 사례의 일부분이다. 이런 의료 허위 청구 사례로 인해 미국의 1년 전체 의료 비용의 3% 내지 10%에 해당하는 930억달러에서 3,100억달러의 돈이 낭비되고 있다.
이런 허위 메디케어 사기는 대부분 소비자들에게 별로 돈이 안되는 것을 제공해주는 방식으로 이뤄진다. 소비자의 보험회사가 이를 대신해 돈을 내는 것이다. 보험회사는 30일 이내에 이런 의료 청구서에 대해서 돈을 지불해야 하기 때문에 우선 돈을 주고 나서야 이에 대한 청구가 진짜인지 허위인지 정확한 조사를 할 수밖에 없다.
이는 지역에서도 발생하는 일이다. 지난해 여름 캐롤튼 양로원(Senior Center)에서 한 회사가 처방약을 위한 DNA 테스트를 무료로 제공하는 시간을 마련한다고 광고를 냈다. 이 회사는 노인들의 DNA를 채취해 그 결과를 그들 의사에게 보낼 것이라고 말했다. 그 때문에 이들 노인들의 메디케어 등록 카드가 필요하다고 한 것.
20여명의 노인이 이 자리에 나왔고 DNA를 채취하도록 했다. 매릴린 호스(Marilyn Hoss) 씨도 그 중의 하나였다. 그런데 그녀는 의문을 가졌다고 한다.
“문 앞에 긴 테이블이 놓여 있었다. 그들에게 우리 정보인 메디케어 카드, 운전면허증, 다른 보험 아이디 등을 줬다. 그리고 무슨 용지에 사인을 했다. 그들은 우리 입안을 면봉으로 닦아내간 뒤 아이스크림 하나를 줬다. 그게 다다.”
이 회사 컨설턴트라는 사람이 노인들을 앉혀놓고 설명하기를, 메디케어는 1년에 1,360억달러의 돈을 노인들 때문에 낭비하고 있는데 바로 다른 의학품과 섞이면 부작용을 일으키는 약들을 모르고 먹는 바람에 병원 신세를 지게 돼서라는 설명이었다. 그래서 이처럼 유전자 검사를 하면 각자 어떤 약들에게 잘 신진대사가 되는지를 알게 해서 부작용을 피할 수 있도록 도와줄 수 있다는 그럴듯한 설명이었다.
그 컨설턴트는 메디케어가 이 시험을 하도록 돈을 줄 것이라고 말했다. 그런데 호세 씨가 자신의 결과를 그녀 심장전문의에게 보여주자 그 의사는 어디서 이런 결과를 받았으며 어떤 의사가 이에 대해 사인을 했느냐고 놀라며 물었다고 한다. 물론 호세 씨는 그에 대한 아무 정보도 없었다.
그녀 심장전문의는 이런 테스트는 본인을 치료해주는 의사가 아니면 할 수 없을 뿐더러 또 특정한 이유가 있어야 할 수 있다고 전했다.
그러나 하루에 440만건의 메디케어 청구서를 스캔하는 컴퓨터에 호세 씨의 실험 관련 서류도 통과됐고, 결국 호세 씨 DNA 분석비로 1,187.48달러를 정부가 지불했다.
미 보건인력국 검사국이자 달라스 연방 수석 에이전트인 마이크 필즈(Mike Fields)는 이런 식의 행태가 좋은 게 아니라고 지적한다. 자신도 DNA 무료 서비스 강좌에 대한 이야기를 알고 있었지만 그런 실험은 의학적으로 필요한 것이 아니라고 지적한다.
이런 사기가 통할 수 있는 게 서류에 제대로 적어넣은 신청서를 보게 되면 사람들이 확인하기도 전에 기계에서는 자동으로 통과되는 실정이기 때문이라는 것.
피해의 실상= 필즈는 달라스에서의 메디케어 사기와 남용이 주로 홈헬스케어, 호스피스 케어, 그리고 영구 의료 장비 등에서 집중돼 발견된다고 한다. 현재 수사를 통해 63건이 입건됐고 43건은 기소됐다.
이런 사건들은 ‘피해자 없는’ 범죄로 구분된다고 한다. 정부가 돈을 지불하고 환자는 무언가 무료로 받기 때문. 문제는 피해자가 납세자들이라는 것이다.
기본적인 의료 사기에 대해 교육받은 자원봉사자들인 텍사스 시니어 메디케어 패트롤(Texas Senior Medicare Patrol)은 노인들에게 이런 사기성 행각은 무엇이 있는지 알려주는 역할을 한다. 전직 달라스에서 고용인 보호 매니저였던 닐 토마스(Neil Thomas)도 이 자원봉사자 중 하나인데, 그는 지난해 캐롤튼 양로원에서 이런 사실에 대해 강의한 바 있다.
그는 노인들에게 “만약 1억달러가 메디케어 사기에 의해 지출된다면 당신의 메디케어 보험료가 그만큼 높아지게 된다. 따라서 이런 사기에 대해 보고해야 메디케어 비용을 줄인다는 점에서 본인의 이해관계와 상관있다”고 강조했다.
DNA 테스트를 받았던 호세 씨도 토마스 씨에게 이 테스트에 관해 문의했다. 토마스는 듣자마자 뭔가 문제가 있다고 직감했다. 이전에 없던 새로운 사기 행각이 나타났다는 걸 알아챈 것.
메디케어에 의하면 유전자 검사는 의사가 의학적으로 필요하다고 결정할 때만 할 수 있다.
텍사스 메디케어 클레임을 처리하는 노비타스 솔류션스(Novitas Solutions)도 유전자 검사는 유방암 위험성이 있는 유전병을 알아내기 위해 허용된다고 돼 있다. 혈관 응고를 통해 색전증을 유발할 가능성이 있는 사람에 대한 사전검사로도 사용될 수 있다. 따라서 일정 약에 대한 부작용을 알아내려는 유전자 검사는 노비타스에 의해서도 승인될 수 없다는 것.
홈헬스케어에 대한 메디케어 청구 규율도 더 엄격하다. 병원에 입원한 후 재활을 위해 집에서 치료받는 환자에 대해서만 메디케어가 지불된다. 호스피스 케어도 의사가 생존 가능성이 6개월 이하라고 선고한 환자에게 필요한 것이다. 전동휠체어나 무릎보호대와 같은 의료 장비 역시 의사의 처방이 필요하다.
정치적 해결 방안= 공화당과 민주당 모두 의료 케어 사기에 대해 조사하고 기소하는 연방 수사관을 강화시켜야 한다는데 목소리를 같이하고 있다.
2008년 대선 경쟁에서도 오바마와 맥케인 후보 모두 비보험자를 위한 의료 보험에 대한 정책을 발표한 바 있는데 둘 다 의료 사기 및 남용에 대해 철저히 적발해낸다면 그 비용을 충당할 것이라고 공약을 발표하기도 했다.
지난해 정부는 33억달러에 달하는 메디케어 기금을 회수했다. 1997년 이후 278억달러의 메디케어 기금이 회수된 것이다.
2010년에 의회는 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터에 1억달러 기금을 승인해줘 허위 의료 신청에 대한 예방 및 분석 소프트웨어 개발을 도왔다. 이 프로그램은 미리 의심스런 클레임이나 패턴에 대해 적발해내 정부가 돈을 주기 전에 확인해보게 했다. 2014년에 이 소프트웨어 덕분에 2억1,070만달러의 사기 지불을 막을 수 있었다.
올해 초 마련된 법안은 메디케어 카드에 쇼설넘버를 넣지 않도록 한 것이다. 신분 도용 및 메디케어 사기 위험성을 막아보자는 것이다.
또한 홈헬스 에이전시들은 메디케어와 비즈니스를 하기 전 미리 5만달러의 공약금을 걸어놔야 한다. 이런 노력들이 의료 사기에 대해 어느 정도 막기는 했지만 여전히 미미한 수준이다. 필즈 씨는 리오그란데 부근의 4개 텍사스 카운티의 홈헬스케어 사기는 “완전 통제 불능 상태”라고 말한다.
사립 보험회사들도 수많은 의료 사기에 직면해 있다고 한다. 지난 여름에도 캐롤튼의 한 카이로프랙터와 지역 동업자들이 기소됐는데 2003년부터 2009년 사이에 허위 치료 명목으로 텍사스 블루 크로스 실드(BCBS) 보험회사로부터 수백만달러를 갈취한 혐의였다.
올해에도 이미 해커들이 앤섬(Anthem) 보험회사 클레임 파일을 뚫고 침입하는가 하면 프리메라 블루 크로스(Premera Blue Cross)에도 침입해 9천만명의 신상을 털어가기도 했다.
경찰은 의료 신상정보는 블랙 마켓에서 신용카드 정보보다 더 잘 팔리고 있다고 말한다. 개인의 보험 정보가 유출되면 이는 계속해서 허위 클레임을 하는데 사용될 수 있기 때문이다.
샌디에이고의 신분도용 방지센터의 회장인 에바 벨라스쿠에즈(Eva Velasquez)는 의료 기록을 미 전국적으로 디지털화하도록 한 것이 의료 사기꾼들에게는 새로운 지평을 열었다고 지적한다. 아직 그들이 어떻게 돈을 훔칠 것인지 파악하지 못했지만 만약 알게 된다면 의료 사기는 폭발적으로 일어날 것이라는 지적이다.
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